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试管婴儿的成功是每一位医生和每一对患者夫妇永无止境的目标,自2004年以来,业界一直在实践和研究BESST的标准定义,即足月单胎和活产的成功,更强调治疗过程的经验和效率。近年来,胚胎冷冻、囊胚培养和温和的卵巢刺激技术大大改善了妊娠结果,国际上也引入了新的报告系统,使人们对如何评估成功率有了更合理和科学的认识。
用什么标准来评估IVF治疗的成功?
长期以来,辅助生殖技术的怀孕率和活产率一直是生殖医学成功的临床标准,尽管计算成功率的公式各不相同,但通常是以单个移植胚胎周期的怀孕率作为治疗成功的基础。多年来,由于技术和概念上的限制,这种计算方法一直是行业内的主流公式。
鉴于人们对试管婴儿技术、技术进步以及并发症的痛苦经历有了更多的了解,专家们建议引入一个终端报告系统来评估试管婴儿的结果,以反映这些进展。Jason K. Min介绍了BESST(Birth Emphasising a Successful Singleton at Term),这是一个对足月单胎和活产的成功定义。尽管十多年来全世界许多科学家一直在倡导采用和推广这一概念,但由于国家卫生政策、学术争斗和商业利益,国际上对这一想法仍未达成共识。
众所周知,强调一个周期内的怀孕率会导致两个 "更多 "的结果,即更多的卵子和更多的胚胎移植,并带来两大并发症,即卵巢过度刺激综合症和多胎妊娠,其次是母亲和婴儿的围产期风险,包括早产、低出生体重、产后出血、前置胎盘和许多其他问题。试管婴儿走过了一段艰难的历程,中重度卵巢过度刺激综合征为5%至10%,多胎妊娠率超过30%至40%,患者为此付出了高昂的代价,痛苦盖过了生育的喜悦和幸福。
在过去的十年中,通过各种临床试验、专业讨论和协会倡议的推动,"单一胚胎移植 "和 "温和刺激 "的概念已经越来越被业界和患者接受。
I. 单一胚胎移植[囊胚]
减少移植的胚胎数量是一个越来越大的共识。许多国家的协议主张采用≤2个胚胎的移植策略,从而使多胎妊娠率大大降低。单一胚胎移植会导致单一移植周期的怀孕率降低,但不会导致累积怀孕率的降低,而双胞胎率则会下降。在芬兰,选择性单胚胎移植在十多年前就已经开始了,占所有移植周期的70%,双胚胎移植组的双胞胎率达到39%,单胚胎移植组只有4.2%,而且都是 "单卵双胞胎"。
在我们的生育中心,目前单胚胎移植率超过50%,即超过一半的周期是单胚胎移植,每个周期平均移植1.4-1.5个胚胎,植入率超过45%,因此一个取卵周期的平均累积怀孕率约为87%。
单细胞胚胎(囊胚)移植的进展主要取决于胚胎冷冻和囊胚培养技术的进步。
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1. 玻璃化冷冻程序。
在过去的十年中,玻璃化技术已经逐渐成为胚胎冷冻的标准方法。鉴于与过去的缓慢冷冻相比,具有回收率高、技术简化和临床效果好等优点,临床生育医生自信地建议患者使用冷冻胚胎和单胚胎移植,而不是像过去那样试图在新鲜周期中移植好胚胎。
大量关于胚胎冷冻的临床观察表明,复苏胚胎移植周期可显著降低早产、低出生体重、小胎龄婴儿、产前出血、异位妊娠和围产期死亡的风险,并降低延迟性卵巢过度刺激综合征的风险,而且临床妊娠率和活产率也高于新鲜胚胎移植周期。一些国际中心甚至转移所有冷冻回收的胚胎,这导致了对冷冻胚胎的安全性进行更全面和持续的观察研究。
2. 囊胚培养技术。
第3天的卵母细胞胚胎的发育潜力仍有一些不确定性,移植单一的卵母细胞胚胎可能会增加移植周期的数量和成本,增加怀孕的时间,降低移植的效率。因此,实验室中良好的囊胚培养系统和技术是至关重要的。目前个别中心的平均囊胚形成率超过50-60%,单次囊胚移植的植入率和活产率≥50%,所以目前囊胚培养技术的先进性为提倡单次囊胚移植和引入累积妊娠率评估系统提供了依据。
二. 刺激卵巢的温和方案
现代辅助生殖技术不仅需要BESST标准来实现我们对后代优生优育的目标,还需要简化、舒适和方便的IVF程序,使妇女远离治疗的痛苦和并发症。
过去十年中,卵巢刺激方案的温和趋势使我们不再追求过多的卵子数量,而是关注患者的治疗体验,更好地利用卵子,以最少的目标卵子和胚胎数量实现生育。
有人担心,对累积妊娠率的强调可能会诱使临床医生和患者一次刺激更多的卵子以提高每个取卵周期的累积结果。事实上,临床研究已经证实,取卵数量的增加可能与卵子质量的下降有关,也与囊胚形成率、胚胎植入率、活产率的下降以及OHSS和围产期风险的增加有关。因此,除了引入累积怀孕率标准外,我们还需要一个科学的报告系统,关注辅助生殖技术更安全、更亲切的结果。
三、辅助生殖技术结果的报告系统
许多国际和国内的专家和科学家都指出,辅助生殖技术报告系统的缺陷导致该行业内对临床结果的理解存在偏差和不足。因此,一批国际专家于2014年在哈尔滨成立了共识会议协作组,以解决提高不孕症临床试验报告质量的问题,并于2015年发表了《不孕症临床试验报告的标准化》,也称为《哈尔滨共识》。哈尔滨共识》。
共识强调,报告不孕不育治疗结果的主要指标是活产(出生时妊娠期≥20周)。报告的数据应包括孕周、出生体重和性别;如果治疗涉及两个或更多周期或冷冻胚胎移植,首选的主要指标是每个妇女的累计活产数。次要指标是:生化妊娠、持续妊娠(≥12次),以及